פיברומיאלגיה ("דאבת השרירים")

הקדמה

תסמונת הפיברומיאלגיה, המאופיינת בכאב כרוני מפושט המלווה הפרעות שינה, תשישות ותסמינים נוספים, מהווה אתגר מיוחד בתחום הראומטולוגיה. המודעות הציבורית לפיברומיאלגיה גברה מאד בשנים האחרונות ובמקביל יש התקדמות, אמנם חלקית בשלב זה, בהבנת המנגנונים הביולוגיים הכרוכים בהגברת כאב במצב זה. במקביל קיימת התקדמות בסיווג התסמונת, בהגדרת קריטריונים לאבחנה ובקביעת קווים מנחים לטיפול מיטבי. עם זאת תסמונת הפיברומיאלגיה עדיין מהווה אתגר בלתי פתור עבור חולות וחולים רבים ויש מקום רב למחקר ולהתקדמות על מנת לשפר את תוצאות הטיפול.

מדובר בתסמונת שכיחה ביותר, הפוגעת על פי ההערכה ב-3-4% מכלל האוכלוסייה ושכיחה באופן משמעותי בנשים בהשוואה לגברים. בשנים האחרונות יש התקדמות משמעותית בהבנת המנגנון העומד מאחורי תסמונת הפיברומיאלגיה ובפיתוח תרופות יעילות לטיפול במצב זה. יחד עם זאת הטיפול בפיברומיאלגיה אינו יכול להיות מבוסס רק על תרופות ויש חשיבות מרכזית למרכיבי טיפול נוספים, כמו פעילות גופנית, וטיפול משלים.

מהם סימני המחלה?

הסימפטום המרכזי של פיברומיאלגיה הוא נוכחות של כאב כרוני ומפושט במערכת השרירים (המשמעות המילולית של המונח "פיברומיאלגיה" היא "כאב ברקמות החיבור ובשרירים"). כאבים אלו מורגשים הן לאורך עמוד השדרה (בצוואר ובגב) והן בגפיים העליונות והתחתונות. כמו כן קיימת רגישות עזה ללחיצה על פני נקודות רבות על פני הגוף, עד שלעיתים גם נגיעה קלה עלולה להיות מורגשת כמכאיבה ("חיבוקים כואבים"). נוסף על הכאבים, החולות והחולים סובלים באופן טיפוסי מהפרעות שינה משמעותיות, עם קושי להירדם, יקיצות מרובות ושינה בלתי מרעננת. כצפוי, בעיה זו מלווה בעייפות בולטת משך שעות היממה. לעיתים קרובות ישנם סימפטומים נוספים המורגשים במערכות שונות בגוף, כמו כאבי בטן ונפיחות בטנית (מעי רגיש), תכיפות במתן שתן, קושי בריכוז ובזיכרון ועוד. חלק מהחולים (לא כולם) עלולים לסבול במקביל מתופעות נפשיות כמו דיכאון וחרדה.

האם פיברומיאלגיה היא מחלה אוטואימונית או דלקתית?

בניגוד למצב ברוב המחלות הראומטולוגיות, פיברומיאלגיה איננה נחשבת למחלה דלקתית או אוטואימונית. מדדי הדלקת בבדיקות הדם (כמו למשל שקיעת הדם) תקינים בדרך כלל (אלא אם קיימת מחלה אחרת במקביל). פיברומיאלגיה אינה גורמת לעיוות של המפרקים ואינה מובילה לניוון שרירים. חשוב גם לדעת שפיברומיאלגיה איננה מחלה פרוגרסיבית ההולכת ומידרדרת על פני השנים, אך עלולות להיות תקופות טובות יותר או פחות על פני זמן. הגורם לפיברומיאלגיה אינו ידוע בצורה חד משמעית. נראה, כי קיים רקע גנטי למצב זה, אשר שכיחותו מוגברת בקרב משפחות מסוימות. כמו כן אירועים שונים המתרחשים במהלך החיים, לרבות זיהומים ויראליים, חבלות שונות ואף טראומות נפשיות עלולים להוביל להתפרצות של תסמונת הפיברומיאלגיה. חשוב לציין שפיברומיאלגיה עלולה להתפתח גם במקביל למחלות ראומטולוגיות אחרות, כמו מחלות מפרקים דלקתיות (Rheumatoid arthritis, Ankylosing spondylitis) או אוטואימוניות (Lupus). במקרים אלו חשוב להבדיל בין תסמיני הפיברומיאלגיה לבין תסמיני דלקת המפרקים ולטפל בשתי הבעיות במקביל.

איך מאבחנים את המחלה?

קל לאבחן את תסמונת הפיברומיאלגיה על סמך סיפור המחלה ועל סמך הממצאים בבדיקה הגופנית. יחד עם זאת אין בידינו בדיקת הדמיה או בדיקת מעבדה ספציפית המסייעת לאבחנה של פיברומיאלגיה. לפיכך בדיקות עזר משמשות במקרה זה כדי לשלול נוכחות של מחלות אחרות (בעיקר מחלות דלקתיות) אשר עלולות לגרום לכאב מפושט. האבחנה של פיברומיאלגיה מתבססת כיום בעיקר על התופעות הקליניות, כלומר על סמך נוכחות כאב כרוני מפושט (למעלה מ-3 חודשים), יחד עם הפרעות שינה, תשישות, הפרעות במערכת העיכול, הפרעות זיכרון וכד'. לא פעם חולי פיברומיאלגיה עלולים לעבור שורה ארוכה של בדיקות בניסיון למצוא אבחנה חלופית ורצוי להימנע מבדיקות אשר אינן נחוצות. לרוב מומלץ להסתפק בבדיקות שגרתיות (ספירת דם, תפקודי כליה, כבד) מדדי דלקת (שקיעת דם, CRP), תפקודי בלוטת התריס ובדיקות סרולוגיות בסיסיות (RF ו-ANA), ולהזמין בדיקות מקיפות יותר רק כאשר קיים חשד קליני לנוכחות מחלה אחרת.

מהו מנגנון להגברת כאב בתסמונת הפיברומיאלגיה?

מחקרים מרתקים אשר בוצעו בשנים האחרונות מצביעים על כך שתסמונת הפיברומיאלגיה כרוכה במנגנון של הגברת כאב (או הפרעה בסינון הולכת הכאב) המתרחשים בחלקים שונים של מערכת העצבים המרכזית (המוח וחוט השדרה). מחקרים בהדמיה מוחית פונקציונאלית (Functional MRI), המדגימים את פעילותו הדינמית של המוח, מראים כיצד חורגים מנגנוני הולכת הכאב אצל חולי פיברומיאלגיה מהמנגנונים התקינים. במקרים מסוימים ניתן אף להדגים תיקון של הממצאים הללו בעקבות טיפול. אף כי טכנולוגיה מסוג זו עדיין משמשת לצורכי מחקר בלבד (ולא לאבחון או להערכת טיפול) יש בכך פתח של תקווה לקראת עתיד בו נוכל להבין טוב יותר את מנגנוני התסמונת ואף להתאים טיפול באופן ספציפי יותר לכל חולה.

מהו הטיפול במחלה?

הטיפול בפיברומיאלגיה נחלק לטיפול תרופתי ולטיפול שאינו תרופתי. כך, פעילות גופנית נחשבת לנדבך מרכזי בתוכנית הטיפול. הפעילות המועדפת היא פעילות בעלת אופי אירובי, כלומר פעילות שמפעילה הן את הלב והריאות והן את מערכת השרירים. הליכה היא דוגמא מצוינת לפעילות כזו וכך גם שחייה, ריקוד ורכיבה על אופניים. חשוב להתחיל בפעילות באופן הדרגתי ולהתמיד בו בצורה סדירה ככל האפשר. טיפולים שונים במים חמים (הידרותרפיה) יכולים גם כן להקל, כמו גם רחצה בחמי מרפא. סוגים שונים של טיפולים אלטרנטיביים עשויים להקל על אנשים הסובלים מפיברומיאלגיה וביניהם ניתן לציין את הטיפולים המשלבים תנועה של הגוף יחד עם מרכיב של מדיטציה בתנועה – כמו הטאי-צ'י (Tai Chi) והצ'י קונג (Qigong).

הטיפול התרופתי בפיברומיאלגיה מתבסס על מספר תרופות המשפיעות על עיבוד כאב במערכת העצבים המרכזית. חלק מתרופות אלו הן במקורן תרופות נוגדות דיכאון, אך תרופות אלו יעילות גם אצל חולים שאינם סובלים מדיכאון. אמיטריפטילין היא תרופה המשפרת את איכות השינה ובהדרגה משפיעה גם הכאב של חולי פיברומיאלגיה. ישנן מספר תרופות הפועלות על ידי העלאת רמת המתווכים הכימיים סרוטונין ונור-אדרנלין בתוך מערכת העצבים המרכזית ועל ידי כך מפחיתות העברה של כאב. תרופות אלו כוללות את הדולוקסטין (DULOXETINE), אשר הוכחה כיעילה לטיפול בפיברומיאלגיה כמו גם לכאבים אחרים הקשורים למערכת העצבים וכן כטיפול נוגד דיכאון ואת ה-Milnacipran.

Pregabalin, שאיננה תרופה נוגדת דיכאון אלא תרופה נוגדת אפילפסיה, היא גם כן תרופה בעלת יעילות מוכחת לטיפול בכאב של תסמונת הפיברומיאלגיה. בנוסף חולים רבים נזקקים לשימוש בתרופות נוגדות כאב. טרמדול היא תרופה משככת כאב, אשר יעילה באופן יחסי במצב זה. יש לזכור שלכל תרופה עלולות להיות תופעות לוואי ובכל מקרה רצוי להתחיל טיפול תרופתי בהדרגה, במינונים נמוכים ולעלות במינון בהתאם לתגובה לטיפול.

לאחרונה קיימת התעניינות רבה בנושא הטיפול בקנביס רפואי עבור כאב כרוני בכלל ועבור תסמונת הפיברומיאלגיה בפרט. יש לציין שטיפול זה אינו מבוסס עדיין דיו מבחינה מחקרית ועלול להיות כרוך גם בתופעות לוואי. יחד עם זאת חולים רבים מדווחים שטיפול זה מסייע להם מבחינת הפרעות השינה ותופעות נוספות. הטיפול בקנביס תלוי בקבלת רישיון אישי ממשרד הבריאות או מרופא שהוסמך על ידו. במקרים בהם מוצו אפשרויות הטיפול המקובלות (המתוארות לעיל), רצוי לדון יחד עם הרופא המטפל ביתרונות ובחסרונות של הטיפול בקנביס.

מחקרים רבים מתבצעים ברחבי העולם בניסיונות להשפיע על מערכת העצבים של חולי פיברומיאלגיה (ללא תרופות) על מנת להפחית את הסימפטומים. שיטות ניסיוניות אלו כוללות בין היתר טיפול נוירו פידבק (שיטה לאימון עצמי של מערכת העצבים), טיפול בחמצן בלחץ גבוה (טיפול בתא לחץ), טיפול באמצעות שדות מגנטיים (TMS) ועוד. יש להדגיש כי שיטות כאלו הינן ניסיוניות בשלב זה והשימוש בהם מתבצע במסגרת ניסויים קליניים מבוקרים.

החולים בפיברומיאלגיה, כמו גם במצבים אחרים הכרוכים בכאב כרוני, עלולים לסבול מפגיעה משמעותית באיכות החיים וברמת התפקוד החברתי. שינוי זה גורר לעיתים קרובות תסכול ודכדוך ומאידך גיסא רגשות שליליים מסוג זה עלולים להעצים את הנזק וליצור מעגל קסמים של כאב ודכדוך. לכן, בנוסף לשיטות הטיפול שתוארו, יש מקום לטיפול פסיכולוגי משלים בפיברומיאלגיה, אשר מטרתו לזהות ולצמצם דפוסי חשיבה והתנהגות שליליים. טיפול כזה ידוע כטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) ושיטה זו הוכחה כיעילה בטיפול בפיברומיאלגיה, בשילוב עם שיטות טיפול נוספות.

לסיכום

פיברומיאלגיה היא תסמונת שכיחה המאופיינת בכאב מפושט, עייפות ורגישות עזה. הכרת התסמונת ומהלכה חשובים הן עבור החולים והן עבור הסובבים אותם (בני משפחה ואנשי צוות רפואי). אף כי בדיקות ההדמיה והמעבדה תקינות, חולי הפיברומיאלגיה עלולים לסבול כאב קשה ומגביל. בעזרת טיפול משולב ונכון ניתן לרוב להגיע להקלה משמעותית בתסמיני הפיברומיאלגיה. למרות שהתסמונת נחשבת כרונית, חולים רבים משיגים שיפור משמעותי במצבם ולא כל מי שאובחן כסובל מפיברומיאלגיה בזמן כלשהוא ימשיך לעולם להישאר עם האבחנה. טיפול רב תחומי המלווה בהרבה סבלנות ונחישות, מצד החולים והמטפלים כאחד, יכול לסייע מאד לשפר את מצבם של בני אדם הסובלים מתסמונת הפיברומיאלגיה.